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【事業者向け】介護保険申請様式ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年4月11日更新

事業者向け申請様式等の一覧です。

目次 (ダウンロードしたいの様式の種類をクリック)

   
居宅介護支援事業住宅改修軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例

施設系サービス

事業所における事故報告

指定地域密着サービス事業の「指定・更新・変更」等

短期入所生活介護の特例福祉用具貸与・購入介護予防・日常生活支援総合事業の「指定・更新・変更」
  

居宅介護支援事業に関する様式

各種申請様式

 居宅サービス計画作成依頼(新規・変更)届出書 [PDFファイル/94KB]
 介護予防サービス計画作成依頼(新規・変更)届出書 [PDFファイル/100KB]
 介護認定情報の提供に係る申請書 [Wordファイル/21KB]

居宅介護支援事業の「指定・更新・変更」に関する様式

 居宅介護支援事業者向けの申請様式です。
 必要な様式をダウンロードしてご利用ください。

 1_新規申請提出書類一覧 [PDFファイル/352KB]
 2_更新申請提出書類一覧 [PDFファイル/127KB]
 3_変更申請提出書類一覧 [PDFファイル/113KB]

 様式第1号指定申請書 [Wordファイル/42KB]
 様式第2号更新届出 [Wordファイル/48KB]
 様式第3号変更届け出書 [Wordファイル/39KB]
 様式第4号廃止・休止・再開届出(指定辞退申出)書 [Wordファイル/36KB]

 付表1居宅介護支援 [Wordファイル/43KB]

 参考様式1勤務形態一覧表 [Excelファイル/32KB]
 参考様式2経歴書 [Wordファイル/42KB]
 参考様式3平面図 [Excelファイル/29KB]
 参考様式4苦情処理のための講じる措置の概要 [Wordファイル/28KB]
 参考様式5誓約書 (居宅介護支援事業者) [Wordファイル/33KB]
 参考様式6役員名簿 [Wordファイル/43KB]
 参考様式7介護支援専門員一覧 [Wordファイル/33KB]
 参考様式8兼務職員一覧 [Excelファイル/28KB]

 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/45KB]
 介護給付費算定に係 る体制等状況一覧表(居宅介護支援)[Excelファイル/32KB]
 加算の算定等に係る別添様式集 [Excelファイル/72KB]

 居宅介護支援事業についての詳細はこちら

施設系サービスに関する様式

 介護保険施設等入所・退所連絡票 [PDFファイル/28KB]
 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 [PDFファイル/28KB]
 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [PDFファイル/86KB]

住宅改修に関する様式

 住宅改修申請マニュアル [PDFファイル/177KB]
 住宅改修費支給事前承認申請書 [Wordファイル/16KB]
 住宅改修理由書 [Excelファイル/75KB]
 住宅改修費支給申請書(本申請) [Wordファイル/16KB]
 住宅改修費請求書・代理受領委任状 [Wordファイル/16KB]
 住宅改修の承諾書 [Wordファイル/16KB]
 【参考様式】写真台帳 [Excelファイル/10KB]

 住宅改修についての詳細はこちら

福祉用具貸与・購入に関する様式

 福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル/17KB]
 福祉用具購入費請求書・代理受領委任状 [Wordファイル/15KB]

 福祉用具についての詳細はこちら

事業所における事故報告に関する様式

 介護保険事業者事故報告書 [Wordファイル/14KB]

 事故報告についての詳細はこちら

軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する様式

 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認について(要支援) [PDFファイル/104KB]
 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認について(要介護) [PDFファイル/102KB]
 軽度者に対する福祉用具貸与の医師の医学的所見的照会 [PDFファイル/156KB]

短期入所生活介護の特例に関する様式

 短期入所サービス特例承認願 [Wordファイル/20KB]
 認定有効期間の半数を超える短期入所サービス利用の理由書 [Wordファイル/16KB]

指定地域密着サービス事業の「指定・更新・変更」等に関する様式

 指定地域密着型サービス事業者向けの申請様式になります。
 必要な書式をダウンロードしてご利用ください。

 栃木県から指定を受けている事業者はこちら

 地域密着型サービスについての詳細はこちら

各事業所共通様式

 申請書類一覧(新規・更新・変更)[PDFファイル/323KB]

 (様式第1号)指定申請書 [Wordファイル/68KB]
 (様式第2号)変更届出書 [Wordファイル/44KB]
 (様式第3号)廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル/33KB]
 (様式第4号)指定更新申請書 [Wordファイル/68KB]

 (別紙2-1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/46KB]
 (別紙1-3)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(特養) [Excelファイル/24KB]
 (別紙1-3)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(小多機) [Excelファイル/14KB]
 (別紙1-3)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(GH) [Excelファイル/23KB]
 (別紙1-3)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(通所) [Excelファイル/28KB]
  
  加算の算定等に係る別添様式集 [Excelファイル/162KB]

 (参考様式1)勤務体制一覧表 [Excelファイル/50KB]
 (参考様式2)管理者経歴書 [Excelファイル/21KB]
 (参考様式9-1)誓約書・役員名簿 [Wordファイル/58KB]
 (参考様式9-2)誓約書・役員名簿(予防) [Wordファイル/66KB]
 (参考様式10)事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Wordファイル/30KB]
 (参考様式14)兼務職員一覧 [Excelファイル/26KB]

小規模多機能型居宅介護

 (付表3-1)事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル/66KB]
 (付表3-2)事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル/39KB]

認知症対応型共同生活介護(グループホーム)

 (付表4)事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル/75KB]

地域密着型会議老人福祉施設入居者生活介護

 (付表6)事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル/20KB]

地域密着型通所介護

 (付表9)事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル/22KB]

介護予防・日常生活支援総合事業の「指定・更新・変更」に関する様式

 介護予防・日常生活支援総合事業者向けの申請様式になります。
 必要な様式をダウンロードしてご利用ください。

 (様式第2号)矢板市介護予防・日常生活支援総合事業者(指定・更新)申請書 [Wordファイル/54KB]
 (様式第5号)矢板市介護予防・日常生活支援総合事業者変更届出書 [Wordファイル/39KB]
 (様式第6号)矢板市介護予防・日常生活支援総合事業者廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル/35KB]

 (付表1)事業所の指定に係る記載事項(訪問) [Wordファイル/52KB]
 (付表2)事業所の指定に係る記載事項(通所) [Wordファイル/50KB]

 (別紙1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/43KB]
 (別紙2)介護給付費算定に係る体制状況一覧表 [Excelファイル/27KB]
   加算の算定等に係る別添様式集 [Excelファイル/79KB]

 (参考様式1)勤務体制一覧表 [Excelファイル/50KB]
 (参考様式2)管理者・責任者経歴書 [Excelファイル/33KB]
 (参考様式3)誓約書 [Wordファイル/37KB]
 (参考様式4)役員一覧 [Wordファイル/46KB]

 介護予防・日常生活支援総合事業についての詳細はこちら

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