【事業者向け】介護保険申請様式ダウンロード
事業者向け申請様式等の一覧です。
目次（ダウンロードしたい様式の種類をクリック）
- 居宅介護支援事業
- 住宅改修
- 福祉用具貸与・購入
- 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例
- 短期入所生活介護の特例
- 施設系サービス
- 事業所における事故報告
- 過誤申立
- 指定地域密着サービス事業の「指定・更新・変更」等
- 介護予防・日常生活支援総合事業の「指定・更新・変更」等
居宅介護支援事業に関する様式
各種申請様式
- 居宅サービス計画作成依頼（新規・変更）届出書 [PDFファイル／84KB]
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（新規・変更）届出書 [PDFファイル／93KB]
- （小規模多機能型居宅介護支援事業所利用の場合）居宅サービス計画作成依頼（新規・変更）届出書 [PDFファイル／100KB]
- 介護認定情報の提供に係る申請書 [Wordファイル／19KB]
- 編集可能（Word）ファイルのダウンロード（一括）はこちら [その他のファイル／68KB]
住宅改修に関する様式
- 住宅改修申請マニュアル [PDFファイル／753KB]
- 住宅改修費支給事前承認申請書 [Wordファイル／17KB]
- 住宅改修理由書 [Excelファイル／75KB]
- 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（本申請） [Wordファイル／17KB]
- 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費請求書・代理受領委任状 [Wordファイル／18KB]
- 住宅改修の承諾書 [Wordファイル／16KB]
- 【参考様式】写真台帳[Excelファイル／10KB]
- 住宅改修についての詳細はこちら
福祉用具貸与・購入に関する様式
- 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／18KB]
- 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費請求書・代理受領委任状 [Wordファイル／15KB]
- 福祉用具についての詳細はこちら
軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する様式
- 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認依頼申請書（要支援） [PDFファイル／357KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認依頼申請書（要介護） [PDFファイル／355KB]
- 軽度者に対する福祉用具貸与の医師の医学的所見照会 [PDFファイル／160KB]
短期入所生活介護の特例に関する様式
施設系サービスに関する様式
事業所における事故報告に関する様式
過誤申立に関する様式
介護保険事業所の「指定・更新・変更」等に関する様式
指定居宅サービス事業所等
- 指定申請書 [Excelファイル／44KB]
- 指定更新申請書 [Excelファイル／30KB]
- 変更届出書 [Excelファイル／25KB]
- 再開届出書 [Excelファイル／21KB]
- 廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
- 指定辞退届出書 [Excelファイル／23KB]
- 標準様式 [その他のファイル／1.79MB]
- チェックリスト [Excelファイル／268KB]
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／45KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） [Excelファイル／32KB]
- 加算の算定等に係る別添様式集 [Excelファイル／72KB]
指定地域密着型サービス事業所等
- 指定申請書 [Excelファイル／30KB]
- 指定更新申請書 [Excelファイル／30KB]
- 廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
- 指定申請書 [Excelファイル／34KB]
- 指定更新申請書 [Excelファイル／29KB]
- 標準様式 [その他のファイル／352KB]
- チェックリスト [Excelファイル／38KB]
- （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／39KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、加算の算定等に係る別添様式集 [Excelファイル／383KB]
介護予防・日常生活支援総合事業
- 変更届出書 [Excelファイル／23KB]
- 再開届出書 [Excelファイル／21KB]
- 廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
- 指定申請書 [Excelファイル／34KB]
- 指定更新申請書 [Excelファイル／29KB]
- 標準様式 [その他のファイル／352KB]
- チェックリスト [Excelファイル／38KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／33KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、加算の算定等に係る別添様式集 [Excelファイル／38KB]
- 添付書類・チェックリスト [Excel／38KB]
- 栃木県から指定を受けている事業者はこちら＜外部リンク＞
- 地域密着型サービスについての詳細はこちら
小規模多機能型居宅介護
- 付表3 小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項、添付書類 [Excelファイル／57KB]
- （参考様式1）勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／219KB]
- （小規模多機能型居宅介護支援事業所利用の場合）居宅サービス計画作成依頼（新規・変更）届出書 [PDFファイル／100KB]
- （小規模多機能型居宅介護支援事業所利用の場合）居宅サービス計画作成依頼（新規・変更）届出書 [Wordファイル／21KB]
認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護
- 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項、添付書類 [Excelファイル／54KB]
- （参考様式1）勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） [Excelファイル／321KB]
地域密着型通所介護
＜外部リンク＞
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